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Interaktives Formular für eine Patientenverfügung

Formular Patientenverfügung

Mit einer Patientenverfügung werden für eine Situation, in der der eigene Willen nicht mehr geäußert werden kann, die gewünschten medizinischen Behandlungsmaßnahmen dokumentiert. Der Verfasser sorgt damit vor, entlastet Angehörige und Betreuer und übernimmt Verantwortung für unter Umständen sehr weitreichende Entscheidungen über sein Weiterleben. Bestattungsplanung.de bietet Ihnen eine kostenlose Patientenverfügung in zwei Formen an. Eine Möglichkeit ist ein Online-Formular, das Sie hier auf der Seite finden. Dieses können Sie direkt am PC ausfüllen. Nach dem Ausfüllen kann das Dokument heruntergeladen werden.


Formular Patientenverfügung - Inhalte:

1. Eingangsformel
2. Situationen, für die die Verfügung gelten soll
3. Festlegungen zum Umfang bestimmter ärztlicher Maßnahmen
4. Organspende
5. Ort der Behandlung, Beistand
6. Aussagen zur Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung und zum Widerruf
7. Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen
8. Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung
9. Schlussformel
10. Schlussbemerkungen
11. Information/Beratung
12. Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit
13. Aktualisierung
14. Persönliche Unterschrift

1. Eingangsformel

Ich, , geboren am , wohnhaft in , bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann nachfolgende Vorgehensweise:

2. Situationen, für die die Verfügung gelten soll
Es sollten nur Situationen beschrieben werden, die mit einer Einwilligungsunfähigkeit einhergehen können

Dies gilt für den Fall, dass ich:

3. Festlegungen zum Umfang bestimmter ärztlicher Maßnahmen

Lebenserhaltende Maßnahmen

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

Schmerz- und Symptombehandlung
Eine fachgerechte lindernde Behandlung einschließlich der Gabe von Morphin wirkt in der Regel nicht lebensverkürzend. Nur in Extremsituationen kann gelegentlich die zur Symptomkontrolle notwendige Dosis von Schmerz- und Beruhigungsmitteln so hoch sein, dass eine geringe Lebenszeitverkürzung die Folge sein kann (erlaubte sog. Indirekte Sterbehilfe).

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,

Künstliche Ernährung
Das Stillen von Hunger und Durst als subjektive Empfindungen gehört zu jeder lindernden Therapie. Viele schwerkranke Menschen haben allerdings kein Hungergefühl; dies gilt praktisch ausnahmslos für Sterbende und wahrscheinlich auch für Wachkoma-Patienten.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

Künstliche Flüssigkeitszufuhr
Das Durstgefühl ist bei Schwerkranken zwar länger als das Hungergefühl vorhanden, aber künstliche Flüssigkeitsgabe hat nur sehr begrenzten Einfluss darauf. Viel besser kann das Durstgefühl durch Anfeuchten der Atemluft und durch fachgerechte Mundpflege gelindert werden. Die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen bei Sterbenden kann schädlich sein, weil sie u.a. zu Atemnotzuständen infolge von Wasseransammlung in der Lunge führen kann.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,

Wiederbelebung
Viele medizinische Maßnahmen können sowohl Leiden vermindern als auch Leben verlängern. Das hängt von der jeweiligen Situation ab. Wiederbelebungsmaßnahmen sind nicht leidensmindernd, sondern dienen der Lebenserhaltung. Gelegentlich kann es im Rahmen von geplanten medizinischen Eingriffen (z.B. Operationen) zu kurzfristigen Problemen kommen, die sich durch Wiederbelebungsmaßnahmen ohne Folgeschäden beheben lassen.

Künstliche Beatmung

In den vorher beschriebenen Situationen wünsche ich,

Dialyse

In den vorher beschriebenen Situationen wünsche ich,

Antibiotika

In den vorher beschriebenen Situationen wünsche ich,

Blut/Blutbestandteile

In den vorher beschriebenen Situationen wünsche ich,

4. Organspende

5. Ort der Behandlung, Beistand

Ich möchte

Ich möchte

6. Aussagen zur Verbindlichkeit, Auslegung, Durchsetzung und zum Widerruf

7. Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen

Bevollmächtigte(r):
Gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer:

8. Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:

9. Schlussformel

10. Schlussbemerkungen

11. Information/Beratung

12. Ärztliche Aufklärung/Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit

13. Aktualisierung

14. Persönliche Unterschrift

Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend

Bildquelle: © David Niblack


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